Naturalna cesarka. Pomysł genialny czy szalony?

12698780_1176988685652563_749826003_o

Cesarskie cięcie, zwane w średniowieczu „diabelskim zabiegiem”, ewoluowało na przestrzeni lat od operacji wykonywanej wyłącznie na kobietach zmarłych lub w stanie agonii po procedurę o minimalnym poziomie powikłań, często wybieraną jako alternatywę dla porodu naturalnego przez same rodzące.

Pierwsze opisy cesarskiego cięcia znajdujemy w mitologii greckiej. Tym sposobem przyszedł na świat Dionizos i Eskulap. Do 1500 roku wykonywano cesarskie cięcia tylko na zmarłych, a pierwszym udokumentowanym tego rodzaju zabiegiem była operacja przeprowadzona w 1610 roku w Wittemberdze. Przez długie lata na cesarkę decydowano się w akcie rozpaczy z uwagi na ogromną śmiertelność. Jeszcze w pierwszej połowie XIX wieku przeżycie tego zabiegu było ogromną rzadkością. Sytuację zmieniło udoskonalenie techniki cięcia oraz rozwój bakteriologii i wprowadzenie zasad aseptyki do sal operacyjnych.

Obecnie cesarskie cięcia wykonuje się bardzo często, a ich odsetek wciąż rośnie. W Polsce tą drogą przychodzi na świat co trzecie dziecko. Zabieg ten trwa kilkadziesiąt minut i statystycznie niewiele brakuje mu już do bezpieczeństwa porodu naturalnego. W wielu sytuacjach ratuje życie matki i dziecka. Czy to znaczy, że medycyna dotarła w tym względzie niemal do doskonałości?

Marta: „Mąż był na korytarzu i tam widział przez chwilę dzieci jak je przewozili już opatulone. Później dopiero po 5 godzinach mi przywieźli jak już zabrali mnie z oiom-u na normalną salę i już byłam po pionizacji i prysznicu.

Katarzyna: „Mi tylko po wyjęciu z brzucha pokazali i od razu zabrali do sali obok zważyć, umyć, ubrać. Córkę zobaczyłam dopiero godzinę później jak mi ją przywieźli do sali, a syna po dobie na pediatrii gdzie trafił na obserwację. Zabrakło mi tego pierwszego kontaktu zaraz po porodzie :(„

Bliskość w chwili narodzin

Pomysł naturalnej cesarski („skoncentrowanej na rodzinie”, „skoncentrowanej na kobiecie”, „łagodnej cesarki”) jest prosty. Polega na umożliwieniu rodzicom obserwowania momentu wyjęcia dziecka z macicy (jeśli tego chcą) oraz położeniu noworodka natychmiast bezpośrednio na klatce piersiowej matki. Zakłada się oczywiście,  że kobiecie może towarzyszyć podczas operacji mąż lub inna bliska osoba, tak jak przy każdym innym porodzie. Sam moment wydobycia dziecka również przebiega łagodnie i stopniowo (z zachowaniem pewnej aktywności po jego stronie), tak by jak najbardziej przypominał poród naturalny. Pozwala to dziecku m.in. doświadczyć skurczów (co ma znaczenie dla jego dalszego rozwoju) i pozbyć się w sposób naturalny płynu owodniowego z dróg oddechowych. Natychmiastowy (w chwilę po urodzeniu) lub wczesny kontakt skóra do skóry sprzyja przede wszystkim tworzeniu więzi oraz karmieniu piersią. Jest ono dwukrotnie częściej kontynuowane u dzieci w wieku 3-6 miesięcy, jeżeli ten wczesny kontakt nastąpił w porównaniu z dziećmi, którym go zabrakło (7). Kontakt skóra do skóry niesie ze sobą także szereg innych korzyści dla matki i dziecka. Temperatura ciała,  tętno i oddech noworodka wyrównują się. Ciało mamy, którego ciepłota samoistnie podnosi się w momencie położenia na nim dziecka, ogrzewa co najmniej tak skutecznie jak inkubator. Stres związany z przyjściem na świat ulega redukcji. Skóra noworodka jest kolonizowana przez bakterie matki,  dzięki czemu wzrasta odporność na szczepy szpitalne. Wyzwalane dzięki kontaktowi „skóra do skóry” hormony zmniejszają krwawienie matki,  pomagają macicy obkurczyć się i wspomagają laktację. Mają ogromny wpływ na samopoczucie po porodzie i gotowość do odpowiadania na sygnały płynące ze strony dziecka oraz poczucie rodzicielskich kompetencji.

Przebieg naturalnej cesarki

Zanim operacja rozpocznie się, rodzice są dokładnie instruowani, co będzie się działo i oglądają film z „naturalnego” cesarskiego cięcia. Są zachęcani do zapoznania się wcześniej z oddziałem, mogą też przynieść własną muzykę.

Aby umożliwić rodzącej natychmiastowy kontakt z dzieckiem po jego narodzeniu, sprzęt w sali operacyjnej ustawiony jest w odpowiedni sposób. Pulsoksymetr umieszcza się na palcu stopy, by ręka pozostała wolna. Wenflon zakłada się po stronie niedominującej (praworęcznym na ręce lewej, leworęcznym – na prawej), by nie przeszkadzał w tuleniu noworodka. Znieczulenie jest dobrane tak, by matka pozostawała świadoma, z pełną władzą w rękach (metoda rdzeniowo-zewnątrzoponowa).

Operacja rozpoczyna się od uniesienia zasłony i wykonania standardowych czynności dezynfekcyjnych. Po nacięciu macicy, stół jest uniesiony tak, aby matka mogła obserwować poród. Gdy głowa płodu wchodzi do nacięcia brzusznego, pole operacyjne jest czyszczone z krwi, a partner matki może zbliżyć się i obserwować poród. Zasadą jest, że chirurg w tym momencie nie rusza dziecka, aż nastąpi samoczynna resuscytacja. W połowie narodzone dziecko często płacze, a jeżeli nie, to lekarz obserwuje jego oddech, kolor, napięcie mięśni i ruchy, co pozwala określić kondycję malca. Reszta porodu odbywa się dzięki wypychaniu kurczącej się macicy i przy udziale personelu: dziecko wierci się, a jego głowa i tułów są podtrzymywane przez położnika. To pozwala matce obserwować poród i zobaczyć płeć dziecka w tym samym czasie, co ojciec i personel medyczny, podobnie jak to jest przy porodzie naturalnym. Kilkuminutowe opóźnienie pozwala, aby ciśnienie z macicy i tkanki miękkie wypchnęły płyn owodniowy z płuc. Jednocześnie, ciało dziecka stanowi swego rodzaju tamponadę, ucisk na nacięcie macicy, co minimalizuje krwawienie.

Kiedy dziecko ostatecznie się urodzi i jego dobrostan zostanie potwierdzony, pępowinę zaciska się i przecina; rodzice obserwują te zabiegi. Anestezjolog/jego asystent odsłania klatkę piersiową matki, a położna układa dziecko. Położna odbiera dziecko bezpośrednio do chirurga i kładzie na płasko pomiędzy piersiami matki. Noworodek jest osuszany ciepłym ręcznikiem i utrzymywany w cieple kolejnymi ręcznikami i folią bąbelkową.

Po założeniu plastikowego zacisku, ojciec może odciąć pozostały fragment pępowiny, jeżeli chce. Założenie opaski identyfikacyjnej i podanie witaminy K wykonuje się, gdy noworodek jest na piersiach matki. Dziecko następnie układa się tak, aby mogło zacząć ssać. Położna pozostaje przy głowie matki, aby monitorować noworodka i wspomagać rodziców. Ważenie następuje dopiero kiedy operacja zakończy się. Dziecko przekazuje się ojcu na czas, gdy matka jest przenoszona na łóżko.

Opisana wyżej technika stosowana jest wówczas, gdy rodzice sobie tego życzą, a ciąża jest pojedyncza, donoszona i przebiega bez komplikacji. Nadal bezpieczeństwo matki i dziecka jest priorytetem.

Idea naturalnej cesarki zakłada,  że rodzina nie powinna być rozdzielana w czasie porodu i po nim. W sytuacji gdy matka nie może przytulać dziecka do piersi,  np. w przypadku konieczności znieczulenia ogólnego lub złego samopoczucia,  dziecko jest „kangurowane” przez tatę. „Domowe” bakterie od taty zabezpieczają je przed szpitalnymi. Tata towarzyszy też potomkowi podczas badań,  ważenia i mierzenia. Te zresztą powinny być odwleczone do czasu zakończenia pierwszego kontaktu „skóra do skóry” i karmienia piersią. Uczestnictwo w narodzinach potomka to nie tylko wsparcie dla matki i korzyść dla noworodka, ale też ułatwienie w nawiązywaniu więzi i budowaniu relacji taty z dzieckiem. Na czas ewentualnej koniecznej separacji matki i dziecka to ojciec staje się głównym opiekunem. Nieoceniona jest też jego stała obecność w pierwszych dniach po porodzie, kiedy to kobieta powinna móc skupić się na noworodku i odzyskaniu sił.

Justyna: „Rodziłam poprzez cesarskie cięcie w Niemczech. Mąż był przy mnie. Ja się wtedy nie bałam, bo był on. Dużo daje jak mąż głaszcze po głowie. Zaraz po wyjęciu małej pokazali mi ją. Najpierw poszła do ważenia, oczyścili troszkę, zawinęli i dali mężowi, który mi ją przystawił do głowy. Mogłam ja ucałować. Natomiast lekarze musieli dokończyć zszycie i mała poszła z tatą, który dumnie trzymał ja na piersi dopóki mnie nie przywieźli na salę. Wtedy też pierwszy raz ja trzymałam. Przywieźli mnie na salę i wtedy pielęgniarki oczywiście pomagały karmić”.

Pomiędzy „naturalną cesarką” a doświadczeniem kobiet, których wypowiedzi zacytowałam na początku artykułu, jest jeszcze wiele rozwiązań pośrednich. Choć nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie cięcia według opisanej techniki, wiele elementów może być z powodzeniem zastosowanych nawet w przypadku porodów przedwczesnych.

Ola: Z racji , że jestem kobietą po przejściach, mianowicie po dwóch przedwczesnych porodach w 23 i 24 tygodniu, to poród bliźniąt był dla mnie przerażający. Pamiętam ogromny lęk, który mi towarzyszył. Z racji tego, iż wcześniejsze porody były w Polsce, to wyobrażałam sobie to właśnie tak, jak w Polsce się to odbywa. Szaro, buro i ponuro. Że nawet nie będę mogła dzieci dobrze zobaczyć, że będę skrępowana, że będę bała się pytać o cokolwiek i że lekarze narzucą mi, że czegoś nie wolno. Na szczęście poród był piękny. W życiu tego nie zapomnę i jestem najszczęśliwsza, że właśnie taki był, że mogłam wszystko widzieć i że moje córeczki były tak silne, że oddychały samodzielnie mimo wcześniactwa (33 t.c.) Oprócz męża towarzyszyła mi tłumaczka. Operacja. Hmm. To wszystko było przyjemne, tzn. lekarze uśmiechnięci, pielęgniarki głaskały po rekach tak mnie jak i męża. Ciągle pytali, czy wszystko w porządku. Jedna z pielęgniarek ciągle cykała zdjęcia i powtarzała, że dzieci są silne i cudowne:) Zaraz po tym kiedy je zbadali dostaliśmy je do przytulenia i ucałowania:) (…) Po jakichś 6 godzinach zapytali, czy chcę do dzieci i przewieźli mnie razem z łóżkiem na oddział intensywnej terapii i tam dostałam dzieci do kangurowania. Najpiękniejsze uczucie ever:) Myślałam, że takie maleńkie istotki muszą w inkubatorach leżeć, a tu niespodzianka. Powiedzieli, że nie ma nic lepszego niż dotyk mamy.

Cesarka w Polsce. Standardy i praktyka

WHO zaleca kontakt skóra do skóry i rozpoczęcie karmienia piersią tak szybko jak to możliwe (5). Fundacja „Rodzić Rodzić Po Ludzku wskazuje, że w trakcie cesarskiego cięcia, o ile kobieta znieczulona jest przewodowo (ma zachowaną świadomość) powinno to nastąpić jeszcze na sali operacyjnej. I choć to trudne, istnieją ośrodki w Polsce, które dają taką możliwość (8).

Aneta: „Rodziłam bliźnięta przez cesarskie cięcie w 35 t.c. Dzieci na sali operacyjnej po zważeniu i ocenie punktowej położyli mi na piersiach, po odcięciu pępowiny, ale jeszcze nie umyte, w mazi. Dzieci były ze mną przez 2 godziny i od razu przystawione piły mleczko:)”

Wczesny i częsty kontakt „skóra do skóry” z dzieckiem jest wielokrotnie podkreślany jako niezwykle istotny także w „Programie wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego” (6). Powinien rozpocząć się on tak wcześnie jak pozwala na to stan matki i dziecka, najlepiej z chwilą narodzin. Może być odroczony tylko w uzasadnionych sytuacjach. W przypadku cięcia cesarskiego wczesny kontakt zdarza się jednak rzadko: w USA występuje tylko w przypadku co trzeciej cesarki w ciągu 2 godzin po porodzie (7), polskie dane nie są dostępne. Z relacji matek wynika, że często do tego kontaktu nie dochodzi wcale. Wydaje się, że jego zalety są niedoceniane. Matki dostają dzieci często po dłuższym czasie, ubrane, a nieraz także nakarmione sztuczną mieszanką. Rzadko są zachęcane do bezpośredniego kontaktu „skóra do skóry”. Wyjątkami są tu oddziały neonatologiczne, w których coraz częściej realizowane jest tzw. „kangurowanie”, w którym może uczestniczyć zarówno mama, jak i tata.

Jednym z powodów, dla których przebieg cesarskiego cięcia jest różny w zależności od szpitala, może być brak jasnych standardów na gruncie polskim. Ministerstwo Zdrowia przewidziało, jak powinna wyglądać opieka w przypadku fizjologicznej ciąży, porodu i połogu (2). Wydało także rozporządzenie dotyczące standardów postępowania w przypadku wystąpienia powikłań (3). Nie ma tam jednak informacji, jak powinien wyglądać poród operacyjny pod kątem wczesnego kontaktu skóra do skóry, podjęcia karmienia piersią i obecności osoby bliskiej. Trudno więc dochodzić swoich praw, skoro nie są one jednoznacznie określone.

Dokumentem, który wnosi ważną informację dotyczącą kontaktu „skóra do skóry” są „Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego.” Doktor habilitowany Jan Mazela z Kliniki Zakażeń Noworodka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, opisując procedurę opóźnionego odpępniania podaje, że w przypadku noworodków stabilnych urodzonych o czasie drogą cesarskiego cięcia „(…)noworodek może być umieszczony na brzuchu matki lub przy jej piersi; nie należy zaciskać ani przecinać pępowiny przez następne 2 minuty. Brak dowodów sugerujących, że takie postępowanie może być szkodliwe dla matki czy noworodka” (4).

Działanie opisane w „Standardach”, polegające na umieszczeniu nieodpępnionego dziecka wprost na brzuchu matki wydaje się niemożliwe do zastosowania z uwagi na obecne zasady stosowane w większości sal operacyjnych w Polsce.

Doktor specjalizująca się w ginekologii i położnictwie, z którą rozmawiałam, podaje dwa powody, dla których tak jest. „Pierwszy dotyczy zachowania zasad aseptyki i sterylności pola operacyjnego. Gdybyśmy chcieli położyć nieodpępnionego noworodka na piersi mamy oznaczałoby to „zbrudzenie” pola operacyjnego, a to powoduje ryzyko zakażenia i ciężkich powikłań u operowanej pacjentki. Drugi aspekt to powód neonatologiczny – lekarze neonatolodzy badają noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego od razu po odpępnieniu gdyż ze względu na to że cięcie cesarskie nie jest fizjologicznym porodem, ryzyko wystąpienia zaburzeń np. oddychania u noworodka jest wyższe niż po porodzie siłami natury i dlatego wymagane jest wczesne badanie dziecka. (…) Może rzeczywiście kiedyś dojdzie do takich zaleceń i zmian, ale w chwili obecnej zasady aspetyki na bloku operacyjnym są jasno sprecyzowane i jednolite. Położenie nieodpępnionego dziecka na wg aseptyki „brudnej” (tzn nie zdezynfekowanej odpowiednimi środkami, stosowanymi do przygotowania pola operacyjnego) piersi matki może spowodować „zbrudzenie” pola operacyjnego, czyli otwartej rany podbrzusza pacjentki- a każde złamanie zasad aseptyki niesie ze sobą ryzyko zakażenia wewnętrznego i bardzo ciężkich tego konsekwencji. (…) Nie praktykujemy kontaktu mamy z maluchem tuż po wyjęciu noworodka z macicy, a dopiero taki moment następuje po odpępnieniu, przekazaniu maluszka personelowi neonatologicznemu, zaopatrzeniu i zbadaniu go przez neonatologa. Gdy już maluch jest zbadany oraz stan mamy (nie ma znieczulenia ogólnego, jest przytomna, nie śpi, wyraża zgodę i nie ma przeciwwskazań do tego ze strony anestezjologa) i stan dziecka (maluch urodzony w dobrym stanie, nie wymagający dodatkowej obserwacji neonatologicznej) dziecko zawinięte w pieluszki jest kładzione a w zasadzie przykładane do okolicy ramienia-twarzy-dekoltu mamy, mogą wtedy się zobaczyć i delikatnie dotknąć. Niestety nawet wówczas położenie malucha na piersi matki jest fizycznie niemożliwe, gdyż nie pozwala na to zakres sterylnego pola operacyjnego. Potem maluch jest zabierany przez zespół neonatologiczny na oddział neonatologii i tam praktykowane jest tzw. kangurowanie (kontakt skóra do skóry) ojca dziecka z maluchem (oczywiście pod warunkiem dobrego stanu dziecka).”

Dodatkowe argumenty przeciw natychmiastowemu kontaktowi skóra do skóry na sali operacyjnej przekazał mi lekarz pracujący w innym szpitalu na oddziale położniczym: „Cięcie cesarskie to poważny zabieg operacyjny, który wiąże się z realnym ryzykiem powikłań, łącznie ze śmiertelnymi. Dla lekarzy ginekologów-położników podczas tej operacji najważniejsze jest zapewnienie bezpieczeństwa kobiety i minimalizacja wszelkich form dodatkowego ryzyka, a zatem wykonanie wszystkich procedur (zwłaszcza szycie mięśnia macicy) możliwie szybko i sprawnie, eliminując zbędne elementy. Wątpliwe jest, by przedłużanie czasu operacji (a co za tym idzie zwiększanie ryzyka groźnych dla życia krwawień czy infekcji) dla wyimaginowanych, czy nawet realnych korzyści psychologicznych było postępowaniem właściwym etycznie.”

Choć trudno dyskutować z argumentem o bezpieczeństwie matki i dziecka (bo ono jest w tym momencie najważniejsze) podejrzewam, że podobne opinie miało wśród polskich lekarzy jeszcze trzydzieści lat temu kładzenie noworodka urodzonego siłami natury wprost na brzuchu mamy… A może rzeczywiście zaniedbanie obecnych zasad aseptyki cofnęłoby nas do czasów, gdy cesarka była „zabiegiem diabelskim”? Jako laikowi bardzo trudno mi to ocenić.

Badania przeprowadzone w szpitalach, gdzie wprowadzono kontakt skóra do skóry na sali operacyjnej pokazują jednak, że początkowo sceptycznie nastawiony i niechętny do zmiany przyzwyczajeń personel, widząc korzyści z formuły „przyjaznej rodzinie”, zaczął popierać wprowadzane innowacje (9).

Technika „naturalnej cesarki” wymaga na pewno jeszcze wielu badań, aby ocenić ostatecznie bezpieczeństwo jej stosowania. Jednak takie jej elementy jak umożliwienie ojcom uczestnictwa w narodzinach dziecka oraz zadbanie o kontakt skóra do skóry (jeśli nawet nie natychmiast, to bez zbędnych opóźnień) wydaje się czymś osiągalnym w najbliższym czasie, w Polsce. O ile nie zwycięży pozorna wygoda czy zwykła niechęć do wprowadzenia zmian.

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2613254/

(2) http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20120001100

(3) http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20150002007

(4) http://www.gazetalekarska.pl/wp-content/uploads/2015/03/Standardy_opieki_medycznej_nad_noworodkami_w_Polsce.pdf

(5) http://www.rodzicpoludzku.pl/Pierwszy-kontakt/Jak-powinien-wygladac-pierwszy-kontakt-po-cieciu-cesarskim.html

(6) http://www.kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/Publikacje/wczesna_stymulacja.pdf

(7) http://evidencebasedbirth.com/the-evidence-for-skin-to-skin-care-after-a-cesarean/

(8) http://www.rodzicpoludzku.pl/Cesarskie-ciecie/Pierwszy-kontakt-po-cieciu-cesarskim.html

(9) http://evidencebasedbirth.com/can-hospitals-keep-moms-and-babies-together-after-a-cesarean/

Dziękuję mamom za wspomnienia swoich porodów, Oli za udostępnienie zdjęcia, lekarzom za podzielenie się wiedzą i doświadczeniami ze swoich oddziałów, Tomkowi za pomoc w tłumaczeniu tekstów.

Podziel się
  • Kamila Konrad

    Pierwszy raz słysze o naturalnej cesarce 😉
    kolorowe-usta.blogspot.com

Polub Elementarz

Hurra chcesz mnie polubić
Hurra chcesz mnie polubić
INSTAGRAM

Chmurka

adaptacja do przedszkola Baleron białoruski z szynkowara; karkówka z szynkowara bank mleka; mleko matczyne; Salma Hayek karmi piersią; karmienie czyjegoś dziecka bezdech bicie dzieci blendowanie chłopiec bawi się lalkami; co robić z dzieckiem czworaczki z Bydgoszczy; czworaczki; pomoc dla czworaczków czytanie dziecku; jak zachęcić do czytania domowa mielonka tyrolska; mielonka z szynkowara etykietowanie dziecka; rola ojca w życiu dziecka gotowanie dla niemowlaka instagram jak skutecznie i bezpoleśnie popełnić samobójstwo; jak się zabić; jak odebrać sobie życie jak wykąpać bliźniaki jak wyrwać mleczaka jak zwiększyć szansę na bliźniaki karmienie piersią trojaczków; karmienie tandemowe; jak karmić trojaczki kolka niemowlęca; sposoby na kolkę; sab simplex; biały szum najtrudniejsze w wychowaniu bliźniąt narodziny niebanalny prezent; prezent dla babci; prezent dla dziadka niebezpieczne środki czystości; naturalne środki czyszczące odpieluchowanie bliźniąt; nocne odpieluchowanie; nauka korzystania z nocnika pierwsza zupka Polisport Wallaby Evolution rozszerzanie diety Rummikub; gra rodzinna; fajna planszówka Sala Zabaw w Lublinie; wyniki konkursu samobadanie piersi; samobadanie jąder; gra wstępna śmierć w nagrzanym samochodzie spanie z dzieckiem; współspanie; dzielenie snu; bliskość w nocy strzykawka talk-show; prawda w mediach; najpopularniejszy talk-show tort usypianie przedszkolaka wagon Step2; dla bliźniąt; wózek dla bliźniaków warzywa na balkonie; kreatywne zabawy ekologiczne weleda Wielkanoc współspanie bliźnięta zabawki do kąpieli; Lilliputz; Wężowa wyspa; Fisher Price; Hot Wheels; Przyjaciele z wanny zapiekanka z cukinii; obiad z cukinii; cukinia na kanapki ziemniaczki pieczone po żydowsku; ziemniaki po żydowsku