Bliźnięta. Standardy opieki w niestandardowej ciąży.

hospital-840135_1920

Dlaczego tak często masz USG? Czy bliźnięta zawsze rodzą się przez cesarkę? Dlaczego planują rozwiązanie tyle przed terminem? Ciąża bliźniacza to nie jest zwykła ciąża. Ze swojej natury obciążona jest dość dużym ryzykiem komplikacji. Aby im zapobiegać, kobieta oczekująca bliźniąt powinna być otoczona szczególną opieką. Mimo to od czasu do czasu media donoszą o zaniedbaniach, z powodu których doszło do nieszczęścia.

„Standardy opieki okołoporodowej” to dokumenty opracowane przez Ministerstwo Zdrowia. Mają one na celu ujednolicenie procedur stosowanych wobec wszystkich kobiet ciężarnych, rodzących oraz będących w trakcie połogu, a także ich dzieci. Zdaniem przedstawicieli Ministerstwa, wprowadzenie standardów wpływa pozytywnie na jakość i dostępność opieki okołoporodowej.

Dotychczasowe standardy (Rozporządzenie z 20.09.2012) dotyczą kobiet w fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem.

2 czerwca wchodzą w życie standardy dotyczące opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu w przypadku wybranych powikłań, a także niepowodzeń położniczych (Rozporządzenie z 9.11.2015). Standardy te określają niezbędny zakres badań i świadczeń oraz miejsce ich realizacji. Dzięki temu ciężarna kobieta (a także personel medyczny) wiedzą, jak w danej sytuacji ma wyglądać opieka nad matką i dzieckiem.

Jednym z „powikłań”, które zostały ujęte w nowych standardach opieki okołoporodowej jest ciąża bliźniacza. Nie może ona „być uznana za ciążę przebiegającą fizjologicznie i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego, a także powikłań związanych ze wzrastaniem oraz obumarciem płodów.”

ROZPOZNANIE RODZAJU CIĄŻY

O rodzajach ciąż bliźniaczych pisałam między innymi tutaj. Rozpoznanie rodzaju ciąży bliźniaczej (pod względem liczby kosmówek i owodni) powinno nastąpić podczas badania USG, wykonanego w I trymestrze i udokumentowane wydrukiem zdjęcia. Jeżeli kobieta zgłosi się na badanie po 14 t.c. lub nie da się ustalić kosmówkowości, a oba płody są tej samej płci, ciążę traktuje się jak jednokosmówkową.

OPIEKA NAD PACJENTKĄ W CIĄŻY DWUKOSMÓWKOWEJ OBEJMUJE M.IN.:

  • rozpoznanie ciąży dwukosmówkowej
  • opiekę ambulatoryjną, rozpoczynającą się przed 10 t.c., z wizytami co 3-4 tygodnie
  • badania USG: w I trymestrze (11-13 t.c. i 6 dni, z oceną ryzyka wad genetycznych u obojga dzieci osobno); w II trymestrze (18 – 22 t.c., z oceną anatomii płodów i przezpochwowym pomiarem długości szyjki macicy – długość poniżej 25 mm świadczy o ryzyku porodu przedwczesnego /takie ryzyko pociąga za sobą realizację dodatkowych zasad/); w III trymestrze co 4 tygodnie, w celu oceny wzrastania płodów (gdy różnica jest równa lub większa niż 25%, pacjentkę kieruje się do placówki z III poziomem referencyjności)
  • w przypadku braku powikłań, rozwiązanie ciąży dwukosmówkowej należy zaplanować pomiędzy 37 a 38 t.c.
  • bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia jest niegłówkowe położenie pierwszego dziecka
  • prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego (równoczesne ktg obu płodów; USG serca i położenia drugiego dziecka po narodzeniu pierwszego; zapewnienie możliwości wykonania natychmiastowego cięcia po urodzeniu pierwszego dziecka w przypadku nieprawidłowości u drugiego – takich jak: *ułożenie poprzeczne, *bradykardia, *wypadnięcie pępowiny, *przedwczesne oddzielenie łożyska, *po upływie godziny od narodzin pierwszego bliźniaka)

OPIEKA NAD PACJENTKĄ W CIĄŻY JEDNOKOSMÓWKOWEJ – DWUOWODNIOWEJ OBEJMUJE M.IN.:

  • prowadzenie ciąży (z uwagi na możliwość specyficznych powikłań) musi odbywać się na III poziomie opieki perinatalnej (tj. w placówkach zapewniających „opiekę nad najcięższą patologią ciąży”)
  • rozpoznanie ciąży 1K-2O powinno nastąpić w I trymestrze, w badaniu USG
  • opiekę ambulatoryjną należy rozpocząć przed 10 t.c., a wizyty powinny odbywać się co 3-4 tygodnie
  • badania USG: w I trymestrze (11-13.t.c. i 6 dni, z oceną ryzyka wad genetycznych i biometrii płodów), od 16 t.c. co 2 tygodnie (w celu ewentualnego wykrycia TTTS lub SIUGR, w razie nieprawidłowości badania powinny być częstsze), ponadto pomiędzy 18 a 22 t.c. (ocena anatomii płodów i przezpochwowa ocena szyjki macicy – długość kanału równa lub mniejsza od 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego /takie ryzyko pociąga za sobą realizację dodatkowych zasad/), przed porodem (dla ustalenia biometrii i położenia płodów)
  • w przypadku braku powikłań poród należy zaplanować po ukończeniu 36 t.c.
  • bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia są: niegłówkowe położenie pierwszego płodu; zespół TTTS; różnica w przewidywanej masie dzieci większa niż 20%
  • prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego (równoczesne ktg obu płodów; USG serca i położenia drugiego dziecka po narodzeniu pierwszego; zapewnienie możliwości wykonania natychmiastowego cięcia po urodzeniu pierwszego dziecka w przypadku nieprawidłowości u drugiego – takich jak: *ułożenie poprzeczne, *bradykardia, *wypadnięcie pępowiny, *przedwczesne oddzielenie łożyska, *po upływie godziny od narodzin pierwszego bliźniaka)

OPIEKA NAD PACJENTKĄ W CIĄŻY JEDNOKOSMÓWKOWEJ – JEDNOOWODNIOWEJ OBEJMUJE M.IN.:

  • prowadzenie ciąży (z uwagi na możliwość specyficznych powikłań) musi odbywać się na III poziomie opieki perinatalnej (tj. w placówkach zapewniających „opiekę nad najcięższą patologią ciąży”)
  • rozpoznanie ciąży 1K-1O (brak błony rozdzielającej zarodki należy potwierdzić w kolejnych badaniach; konieczne jest wykluczenie występowania bliźniąt nierozdzielonych)
  • opieka ambulatoryjna powinna rozpocząć się przed 10 t.c., a wizyty powinny odbywać się co 3-4 tygodnie, do 26 t.c.
  • od 26 t.c. konieczna jest opieka w warunkach szpitalnych
  • pomiędzy 26 a 28 t.c. należy zastosować cykl steroidoterapii w celu stymulacji rozwoju płuc dzieci
  • w szpitalu należy prowadzić intensywny nadzór nad dobrostanem dzieci poprzez USG i KTG
  • badania USG: w I trymestrze (11-13.t.c. i 6 dni, z oceną ryzyka wad genetycznych, wykluczenia bliźniąt nierozdzielonych i oceną przyczepu pępowin), od 16 t.c. co 2 tygodnie (z oceną wzrastania płodów), ponadto pomiędzy 18 a 22 t.c. (ocena anatomii płodów i przezpochwowa ocena szyjki macicy – długość kanału równa lub mniejsza od 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego /takie ryzyko pociąga za sobą realizację dodatkowych zasad/), od 26 t.c., minimum 2 razy w tygodniu (z oceną hemodynamiki krążenia u płodów)
  • ciążą taka jest bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia; jego wykonanie należy rozważyć pomiędzy 32 a 34 t.c. lub w momencie zauważenia zmian hemodynamicznych w krążeniu płodów

Cały tekst Standardów znajdziecie na stronach Ministerstwa Zdrowia – tutaj.

Z pewnością nowe standardy porządkują sposób postępowania w przypadku ciąż powikłanych, w tym bliźniaczych. Zgodnie z zamysłem, dokument ma zmniejszyć liczbę często dramatycznych komplikacji. Obawiam się jednak, że w znacznej mierze standardy te mają służyć zabezpieczeniu lekarzy przed ewentualnymi roszczeniami ze strony pacjentek. Wykazując, że postępowali według nich, nie będą mieli sobie nic do zarzucenia. A przecież w niektórych przypadkach trzeba będzie wyjść dalej, poza te standardy.

Zaskakujące jest też to, że „standardy opieki sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu…” urywają się właściwie wraz z narodzinami dziecka. Nie ma w nich mowy o tym, jaki przebieg ma mieć okres tuż po porodzie, nie napisano nic o kontakcie skóra do skóry, podjęciu karmienia piersią (nie licząc lakonicznej wzmianki o tym, iż to lekarz ma „dołożyć starań dla zapewnienia możliwości karmienia piersią”), opiece matki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie (a często takimi są bliźnięta) i wielu innych rzeczach. W standardach nie ma mowy o doradztwie laktacyjnym, które powinno przecież być dostępne standardowo dla wszystkich młodych mam, a mam bliźniąt w sposób szczególny. Nie przypomniano też o konieczności poinformowania kobiety o możliwości skorzystania z bezpłatnych, edukacyjnych wizyt położnej w trakcie ciąży.  Wszystkie te rzeczy, pominięte w „standardach”, może nie są sprawami życia i śmierci, ale z pewnością mają ogromne znaczenie dla zdrowia matki i dziecka. Mam nadzieję, że w (nieodległej) przyszłości te braki będą uzupełnione.

(zdjęcie pochodzi z Pixabay.com)

Podziel się

Polub Elementarz

Hurra chcesz mnie polubić
Hurra chcesz mnie polubić
INSTAGRAM

Chmurka

adaptacja do przedszkola Baleron białoruski z szynkowara; karkówka z szynkowara bank mleka; mleko matczyne; Salma Hayek karmi piersią; karmienie czyjegoś dziecka bezdech bicie dzieci blendowanie chłopiec bawi się lalkami; co robić z dzieckiem czworaczki z Bydgoszczy; czworaczki; pomoc dla czworaczków czytanie dziecku; jak zachęcić do czytania domowa mielonka tyrolska; mielonka z szynkowara etykietowanie dziecka; rola ojca w życiu dziecka gotowanie dla niemowlaka instagram jak skutecznie i bezpoleśnie popełnić samobójstwo; jak się zabić; jak odebrać sobie życie jak wykąpać bliźniaki jak wyrwać mleczaka jak zwiększyć szansę na bliźniaki karmienie piersią trojaczków; karmienie tandemowe; jak karmić trojaczki kolka niemowlęca; sposoby na kolkę; sab simplex; biały szum najtrudniejsze w wychowaniu bliźniąt narodziny niebanalny prezent; prezent dla babci; prezent dla dziadka niebezpieczne środki czystości; naturalne środki czyszczące odpieluchowanie bliźniąt; nocne odpieluchowanie; nauka korzystania z nocnika pasztet dla niemowlaka; pasztet dla dziecka; domowa vegeta pierwsza zupka Polisport Wallaby Evolution prezent dla dwulatka; prezent na 2 urodziny rozszerzanie diety Rummikub; gra rodzinna; fajna planszówka samobadanie piersi; samobadanie jąder; gra wstępna śmierć w nagrzanym samochodzie spanie z dzieckiem; współspanie; dzielenie snu; bliskość w nocy strzykawka talk-show; prawda w mediach; najpopularniejszy talk-show tort usypianie przedszkolaka wagon Step2; dla bliźniąt; wózek dla bliźniaków warzywa na balkonie; kreatywne zabawy ekologiczne Wielkanoc współspanie bliźnięta zabawki do kąpieli; Lilliputz; Wężowa wyspa; Fisher Price; Hot Wheels; Przyjaciele z wanny zapiekanka z cukinii; obiad z cukinii; cukinia na kanapki ziemniaczki pieczone po żydowsku; ziemniaki po żydowsku